病理诊断基本规范

• 诊断模式：结合多方面结果综合分析，疑难病例多学科会诊
• 供肝活检获取：肝功能正常无风险者供肝修整或零时活检；异常或ECD供者供肝获取前行穿刺活检
• 移植肝活检病理报告：与既往对照，规范报告模式，加急标本24h出初步报告
• 移植肝活检病理技术：采用快速石蜡制片和免疫组化染色等，规范标本制备和染色
• 移植肝活检组织满意度分级：依门管区和中央静脉数量分级并注明
• 病理诊断医师资质及培训：指定有资质人员，需专业培训和经验

供肝组织学评估

• 临床特点：ECD定义及危险因素，经皮穿刺或楔形切除获取组织评估
• 组织学表现：评估要点及其他表现，脂肪变性类型及影响，坏死、纤维化等标准，少见表现及处理，捐献前后评估方法

缺血 - 再灌注损伤（IRI）

• 临床特点：发生率、诱因、表现及恢复时间
• 组织学表现：主要表现，不同缺血类型损伤，分级标准
• 鉴别诊断：与ABMR、胆道并发症等鉴别

排斥反应

T细胞介导的排斥反应（TCMR）

急性T细胞介导的排斥反应（aTCMR）

• 临床特点：发生时间及表现
• 组织学表现：“三联征”及分级、评分标准，非经典型类型及特点
• 鉴别诊断
  • 与其他并发症组织学鉴别见表9
  • 非典型诊断需结合临床
  • 可与其他并发症合并，依组织学特征及程度做病理诊断
• 病理诊断
  • 包含病理分类和分级
  • 经典型报告体现RAI
• 分级标准
  • 不明确：门管区和/或中央静脉周围炎细胞浸润，损伤程度未达轻度标准
  • 轻度：少数门管区或中央静脉周围轻度炎症，炎症多局限于门管区，中央静脉炎患者无肝细胞融合性坏死或脱失
  • 中度：多数或全部门管区和/或中央静脉周围炎症，少数中央静脉周围有肝细胞融合性坏死或脱失
  • 重度：在中度基础上，炎症扩展至门管区周围和/或多数中央静脉出现中重度中央静脉周围炎并延伸到肝实质伴相关肝细胞坏死
• RAI评分和分级标准
  • RAI=1 - 2分：无排斥
  • RAI=3分：交界（轻微）
  • RAI=4 - 5分：轻度
  • RAI=6 - 7分：中度
  • RAI=8 - 9分：重度

慢性T细胞介导的排斥反应（cTCMR）

• 临床特点
  • 常发生于移植后＞1年，少数＞3个月，5年发生率3％ - 5％
  • 血清ALP、GGT和TBil持续性升高
  • 多次、严重或亚临床的aTCMR是主要风险因素
• 组织学表现
  • 主要特征：小叶间胆管退变和/或缺失、闭塞性动脉病变和纤维化
  • 确诊条件：＞50％的门管区出现小叶间胆管缺失或≥2次连续活检证实胆管数量进行性减少，排除相关疾病
  • 辅助检查：胆管数量可借助D - PAS染色或CK7／CK19、EMA免疫组织化学染色确认
  • 重要依据：门管区出现胆管反应是逆转和鉴别诊断的重要依据
  • 其他病变：中央静脉炎和/或纤维化、肝窦泡沫细胞浸润、肝实质胆汁淤积等在诊断及鉴别诊断有价值
• 鉴别诊断：与其他并发症组织学鉴别见表9
• 病理诊断
  • 注明分期
  • 小胆管识别借助D - PAS染色或CK7／19、EMA免疫组织化学染色
• 早期和晚期评价及RAI评分标准
  • 早期：至少符合2条相关病变标准，≥50％胆管退变伴程度不等的中央静脉周围炎有提示价值，对抗排斥治疗可能有应答
  • 晚期：至少符合2条相关病变标准，治疗反应有限，常需再次肝移植
  • RAI评分：RAI=1 - 5分为早期；RAI=6 - 9分为晚期

抗体介导的排斥反应（ABMR）

• 致病机制
  • 移植物损伤→HLA II类分子上调→促进DSA结合→激活补体、作用靶器官（C4d沉积）→血流异常→移植物免疫（组织学）损伤
• 血清DSA
  • 分类：HLA和非HLA、预存和新发、I类和II类、C1q结合及IgG3亚类等
  • 指标：MFI是评价DSA水平的重要指标，多数研究认为连续3次或持续＞30d MFI≥5000与临床结果和/或组织学损伤有关
• 分类
  • 超急性（hABMR）
    • 临床特点：多见于ABO血型不相容肝移植，多发生于血流重建后24h内，表现为肝酶学和胆红素迅速升高、PLT减少和低补体血症等
    • 组织学表现：微静脉血栓和动脉炎，CD61、CD62免疫组织化学染色有助于微血栓识别
    • 诊断标准：确诊需满足组织学表现≥2项，C4d和DSA/ABO血型抗体阳性；高度可疑、可疑有相应标准
  • 急性（aABMR）
    • 临床特点：多发生于移植后2周内，表现为进行性肝功能衰竭，胆红素升高显著
    • 组织学表现：微血管炎，表现为小叶间静脉及分支、肝窦扩张伴内皮细胞变性或脱落、管腔内炎细胞聚集；门管区和/或肝窦、中央静脉中度纤维化，Masson三色染色有助于纤维化识别
    • 诊断标准：确诊需满足组织学表现①或②＋③ - ⑤任意1项，C4d和DSA阳性；高度可疑、可疑有相应标准
    • 组织损伤程度分级：轻度、中度、重度有相应组织学表现
  • 慢性（cABMR）
    • 临床特点：多见于移植后晚期，肝功能轻度或无异常
    • 组织学表现：中度以上的门管区和/或肝窦、中央静脉纤维（胶原）化，轻度淋巴细胞门管区和/或中央静脉炎有或无界面性肝炎，闭塞性门静脉病或结节性再生增生
    • 诊断标准：确诊需满足组织学表现≥2项，C4d至少弱阳性和DSA阳性；高度可疑、可疑有相应标准
    • 组织损伤程度分级：轻度、中度、重度有相应组织学表现
• C4d免疫组织化学染色判定
  • 检测建议：采用石蜡切片，组织固定≥1h，设置阳性对照
  • 阳性着色判定标准：≥50％静脉周长内皮细胞颗粒或线性着色，门管区基质着色且≥50％面积，仅适用于ABO血型不合肝移植
  • 阳性程度判定标准：阳性、弱阳性有相应标准

混合型排斥反应（TCMR＋ABMR）：未提及具体内容

富于浆细胞型排斥反应（PCRR）

• 特征：或为特殊排斥类型，移植后6个月多见，可致肝硬化，有耐药性
• 诊断条件：门管区等大量浆细胞浸润；非自身免疫性肝病；排除相关疾病
• 与自身免疫性肝炎鉴别：自身抗体阴性等

鉴别诊断

• 依照诊断标准与其他并发症鉴别
• 组织学病变与血管、胆管并发症及慢性肝炎鉴别
• TCMR合并ABMR分别诊断分级
• 推荐意见：肝活检常规石蜡切片C4d检测；ABMR病理诊断综合分析；确诊ABMR分级；可疑ABMR随访活检；PCRR与相关疾病鉴别

免疫抑制期间的组织学解释

• 意义：降低副作用风险，提高生活质量
• 建议：调整后异常或定期活检评估
• 推荐意见：异常患者组织学检查指导诊疗

胆道并发症

• 临床特点：多种类型，术后1年多见，狭窄常见，与多因素有关，表现异质，影像和组织学重要
• 组织学表现：门管区炎、胆管损伤、胆汁淤积，免疫组化和染色辅助诊断
• 鉴别诊断：与败血症等鉴别
• 推荐意见：病理诊断综合分析，免疫组化和染色评估

血管并发症（VC）

• 临床特点：多种类型，影像诊断大血管，SFSS和HSOS特点
• 组织学表现：缺血坏死，慢性纤维化，各型特征不同
• 鉴别诊断：与保存性损伤等鉴别
• 推荐意见：组织学评估损伤和鉴别；HSOS组织学确诊

感染性并发症（IC）

• 临床特点：发生率高，早期多见，多种病原体，病理检查重要
• 组织学表现：不同病原体感染特征不同，检测有诊断价值
• 鉴别诊断：与TCMR等鉴别
• 推荐意见：组织学确诊分类；评估损伤和鉴别；报告炎症纤维化分级分期

药物性肝损伤

• 临床特点：发生率，病因，表现，分型，评估和活检建议
• 组织学表现：多种改变，无统一评分
• 鉴别诊断：与IRI等鉴别
• 推荐意见：怀疑时活检；结合临床指标诊断

新发自身免疫性肝炎（dn-AIH）

• 临床特点：儿童和成人发生率，诊断参数
• 组织学表现：门管区和小叶浸润，与TCMR鉴别，评分标准
• 鉴别诊断
  • 需与TCMR、病毒感染（HCV、HEV、EBV等）、复发性自身免疫性肝炎、PBC、药物性肝损伤等相鉴别
  • 推荐意见
    • 诊断应结合病史、自身抗体、IgG及组织学检查结果综合分析（A级，I类）
    • 确诊患者组织学检查应对炎症活动度及纤维化进行评估（B级，I类）
    • 移植肝组织学检查出现门管区大量淋巴细胞和（或）浆细胞浸润伴界面炎时应合理排除（B级，I类）

PTLD

临床特点

• 是实体器官移植或异基因造血干细胞移植受者因免疫抑制导致的淋巴系统增殖性疾病
• 2022年WHO - HAEM5分类：增生性疾病、多形态增生性疾病、淋巴瘤
• 成人肝移植受者发生率为1.0％～5.5％，儿童为5％～15％
• ＞70％与EBV感染相关，约81.3％发于淋巴结以外，主要累及胃肠道
• 主要危险因素：儿童受者、EBV供者阳性／受者阴性、巨细胞病毒感染、应用抗胸腺细胞球蛋白等

组织学表现

• 免疫缺陷／失调引起的增生：淋巴组织有正常结构，增生B细胞多克隆，无IG基因重排
• 多形态淋巴组织增生性疾病：淋巴组织结构破坏，有B和T细胞，多数EBER原位杂交阳性，IG基因重排
• 淋巴瘤：形态学达B、T或NK细胞及经典型霍奇金淋巴瘤诊断标准
• 需结合多种方法明确诊断

鉴别诊断

• 累及移植肝的早期需与TCMR、肝炎病毒感染、自身免疫性肝病鉴别；各亚型需鉴别
• 推荐意见
  • 肝移植后免疫缺陷和失调相关淋巴增生性疾病和淋巴瘤，仍以PTLD命名（C级，IIa类）
  • 病理诊断是“金标准”，需结合形态学、EBER原位杂交检测及淋巴细胞免疫表型分析（A级，I类）

病理检查申请与报告

肝脏移植病理检查申请单

• 包含病史、影像学检查、实验室检查、药物使用情况、送检标本等信息

移植肝活检病理检查报告单

• 肝穿刺组织满意度分级
• 组织学表现：门管区病变、胆管病变、血管病变、肝细胞病变、胆汁淤积、纤维化评分等
• 病理诊断与建议

供体肝脏病理检查报告单

• 包含病史、标本类型、组织学表现、病理学评估结果等信息